一、调查概况

2024年7月20日11时许，措勤县滨河路群众自建房施工现场发生高压触电一般生产安全事故，造成1人死亡、2人受伤。事故发生后，我县严格依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，成立由分管副县长任组长，县政府办、县应急管理局、县公安局、措勤镇、县总工会、国网措勤分公司等多部门组成专项事故调查组。调查组坚持“四不放过”及“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”工作原则，通过现场勘查、人员问询、痕迹核验、行业履职核查等方式，全面查清事故经过、成因、损失情况，界定事故性质与各方责任，制定整改防范措施，现将调查情况向社会公开。

二、事故基本信息

1. 事故时间：2024年7月20日11时左右

2. 事故地点：措勤县滨河路群众自建房施工场地

3. 涉事施工单位：西藏日喀则市萨迦县某农牧民施工队（负责人：尼某），项目无专业监理单位

4. 事故类型：高压触电一般生产安全事故

5. 伤亡情况：3名施工人员触电，1人经抢救无效死亡，2人无生命危险

三、接警、应急处置与善后工作

（一）应急救援处置

事故发生后，现场人员第一时间将触电伤者送往县医院救治，死者弟达某送达医院时已无生命体征，医院开展25分钟抢救后确认死亡。国网措勤分公司接报后立即对涉事高压线路断电，彻底消除现场触电隐患。施工方、房屋户主未第一时间上报事故，迟至当日21时26分才向县应急管理局报备。

县委、县政府主要领导第一时间作出工作指示，要求做好伤者救治、家属沟通、隐患排查、安全宣传等工作，同步组织多部门开展全域用电、建房施工安全风险排查。

（二）善后处置情况

死者家属自愿将遗体运回原籍办理丧葬事宜，全程沟通顺畅，未产生矛盾纠纷、群体性不稳定事件。

四、现场勘查与调查取证情况

（一）现场勘查情况

施工人员在二楼楼顶移位牵引钢管，1人地面操控钢丝绳、2人楼顶挪动管材；作业区域上方架设高压线路，钢管移动过程中与高压线距离不足，空气绝缘被击穿引发触电；施工现场未设置高压风险隔离防护、警示设施，无专职安全监护人员在岗履职。

（二）人员及资料取证

1. 询问施工人员、施工负责人核实作业流程、违规操作全过程，确认现场监护缺位、安全操作不规范事实；

2. 核查乡镇、住建、供电企业日常安全检查台账，核实行业、属地监管日常排查存在短板；

3. 核查施工队安全管理资料，确认无专项高压作业安全培训、无施工安全审批手续。

五、事故原因及性质认定

（一）事故成因

1. 直接原因：施工人员移动牵引钢管时，金属管材距离高压线路过近，高压电流击穿空气绝缘传导至钢管、钢丝绳造成人员触电；现场监护人未及时制止违规操作，未设置高压隔离防护措施。

2. 间接原因（根本原因）：涉事农牧民施工队安全生产主体责任落实不到位，未开展高压施工专项安全培训，作业人员风险辨识能力不足，安全管理制度、施工审批流程流于形式；项目无监理单位，违规作业长期无人制止；属地乡镇、住建行业部门日常巡查频次不足，供电企业线路警示、沿线施工宣传、隐患排查存在短板。

（二）事故性质认定

本次事故系施工人员违规操作、企业安全管理缺失、多方监管履职不到位引发的群众自建房领域触电一般生产安全责任事故。

六、各方责任认定及处理意见

1. 西藏日喀则市萨迦县某农牧民施工队（主要责任）

企业安全生产主体责任落实存在严重漏洞，安全培训、现场管控、隐患排查管理缺位。责成该施工队向措勤县安委会提交书面深刻检讨，全员完成高压施工安全专项培训，验收合格后方可开展施工作业。

2. 措勤镇人民政府（属地监管责任）

辖区群众自建房施工安全日常巡查频次不足，属地安全管控存在薄弱环节。责成镇政府向县政府作出书面安全检讨，相关分管负责人开展安全生产约谈。

3. 措勤县住房和城乡建设局（行业监管责任）

群众自建房施工行业日常隐患排查、安全督导落实不到位。责成县住建局向县政府作出书面安全检讨，相关业务分管负责人开展安全生产约谈。

4. 国网措勤分公司（次要安全责任）

高压线路沿线安全警示布设、施工安全宣传、线路常态化隐患排查工作不全面。责令企业完善全线警示标识，常态化开展沿线建房施工安全宣传，建立高压线下施工常态化排查机制。

七、防范整改工作措施

（一）压实各级安全生产责任体系

1. 将安全生产相关法律法规纳入各级常态化学习内容，健全安全生产“三个纳入”“三项制度”，细化党政领导安全生产责任清单，安全生产履职情况纳入干部述职考核；常态化落实领导带队安全检查，运用约谈、通报、督导回访等手段压实属地管理责任。

2. 严格执行“三管三必须”监管要求，应急、住建、供电、乡镇等部门建立信息互通、联合执法、风险会商工作机制，分行业、分区域落实安全监管职责。

（二）强化群众自建房施工专项监管

1. 建立群众自建房开工申报备案制度，规范农牧民施工队登记、安全培训准入机制，民间施工队伍开工前必须完成高压用电、高空作业专项安全培训。

2. 县住建局对照农村房屋建设管理相关指导意见，开展全县自建房拉网式隐患排查，重点整治高压线路周边无防护施工、违规金属管材作业等风险，建立隐患台账闭环整改。

（三）建立多部门长效联合管控机制

1. 组建应急、住建、供电、乡镇联合安全巡查组，定期对城镇、乡村自建房、小型民间施工项目开展联合检查，形成监管合力。

2. 常态化开展事故警示教育，组织施工队伍、乡镇、行业部门集中学习本次事故案例，强化从业人员安全红线意识。

3. 完善触电、高空坠落事故应急处置预案，各单位、施工企业定期组织应急演练，提升现场救援、险情处置快速响应能力。

（四）加大安全生产执法检查力度

实现建房施工领域监管全覆盖，对高压线下违规施工、无安全防护作业等行为从严查处；严格落实隐患整改复查销号制度，对安全管理混乱、隐患整改不力的施工队伍暂停施工资质。

措勤县“7·20”事故调查组

措勤县应急指挥部办公室（应急管理局）

2024年9月13日